Inschrijvingsformulier Koetsentocht 18 augustus 2024

Naar jaarlijkse gewoonte zal de Koetsentocht voor personen met een handicap de Waregem Koerse Feesten aftrappen. Dit jaar vindt die plaats op zondag 18 augustus .

Inschrijven kan via onderstaand formulier tot ten laatste 22 juli.

Persoonlijke gegevens

Voornaam + naam

Straat + huisnummer (+ busnummer)

Postcode + gemeente

Telefoonnummer

E-mailadres

Geboortedatum

Specifieke informatie

Vink aan wat van toepassing is

Heeft rolstoel nodig op de koets

Heeft rolstoel nodig om zich te verplaatsen voor het middagmaal

Wordt vergezeld door één begeleider

breedte van de rolstoel

Naam van de begeleider

Adres van de begeleider

Telefoonnummer van de begeleider

Wenst plaats te nemen op

treintje

koets (Opgelet, hoge opstap!)

maakt niet uit

Dit is een voorkeur maar biedt geen garantie!

Opmerkingen (specifieke aandachtspunten i.v.m. voeding, verzorging,...)

Ik bevestig dat alle gegevens in dit formulier naar waarheid zijn ingevuld.

Privacy

Het bestuur verwerkt jouw persoonsgegevens volgens de geldende privacywetgeving. Meer informatie over ons privacybeleid en jouw privacyrechten, vind je in de privacyverklaring op onze website.